4/ FAUT-IL UTILISER UNE MONOANTIBIOTHÉRAPIE OU UNE ASSOCIATION ?

• Monoantibiothérapie
  Elle suffit pour traiter la plupart des infections courantes. Les associations de betalactamines et d'inhibiteurs de betalactamases doivent être considérées comme une monoantibiothérapie.
  
• Associations d'antibiotiques
  Les association sont limités à 3 objectifs:
  • recherche d'un effet synergique avec augmentation de la bactéricidie (endocardite bactérienne, infection sévère de l'immunodéprimé...)
  • limitation des risques d'émergence d'un mutant résistant. Mais l'utilisation des antibiotiques en association doit être faite avec discernement. En effet, si une association peut effectivement protéger contre l'émergence de mutants résistants, elle peut également être un facteur de sélection de germes porteurs de résistances multiples dans l'écosystème considéré (service, hôpital...)
  • élargissement du spectre par juxtaposition de deux spectres (infection polymicrobienne, infection respiratoire communautaire grave à germe banal lorsqu'un germe atypique ou une légionelle peut être suspecté, infection nosocomiale).
    
    De ces trois arguments, isolés ou associés, découlent les circonstances imposant une association antibiotique:
  • selon le germe causal: bacille de la tuberculose, Brucella, Pseudomonas sp et, plus généralement, bacilles à Cram négatif possédant des mécanismes de résistance par mutation (Enterobacter sp, Serratia...)
  • selon le site de l'infection: endocardite, infection neuroméningée post-chirurgicale, infection intrapéritonéale, infection pelvienne non documentée, staphylococcie grave
  • selon le terrain sous-jacent: patient en état critique, neutropénique
  • selon le type d'infection: infection nosocomiale
  • selon l'antibiothérapie choisie: rifampicine, fosfomycine, acide fucidique (antibiotiques à haut risque d'automutation) et fluoroquinolones quand elles sont prescrites dans les infections nosocomiales ou ostéo-articulaires chroniques, tout du moins en début de traitement et quand l'inoculum risque d'être important.
    
    L'utilisation d'une association n'est pas justifiée pour le traitement d'infections dues à des bactéries très sensibles et à faible risque d'émergence de résistance.
    Les antibiotiques faisant partie d'une association doivent diffuser de façon efficace au(x) site(s) de l'infection afin d'éviter les situations de "fausses associations", responsables d'échecs et d'émergence de mutants résistants. Cela nécessite une bonne définition des posologies, voies et rythmes d'administration.
    La nécessité du maintien ou non d'une association d'antibiotiques doit être régulièrement réévaluée notamment après identification bactérienne. Une désescalade doit être proposée dès que possible.